Содержание
Перейти к:
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА МНОЖЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ МЕТОДОМ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56
Аннотация
Введение. Множественное поражение околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе остается нерешенной проблемой в эндокринной хирургии. Это связано со сложностью клинико-лабораторного прогнозирования, недостаточной чувствительностью методов визуализации и интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона.
Цель исследования: разработка прогностической шкалы множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное исследование, включающее 126 наблюдений хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (2019-2021 гг.) Задачей исследования была разработка шкалы прогнозирования множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе методом математического анализа.
Результаты. Разработанная шкала включает определение в сыворотке крови уровней альбумин-скорректированного кальция и паратиреоидного гормона, скорости клубочковой фильтрации, измерение параметров околощитовидных желез по данным ультразвукового исследования и/или сцинтиграфии с оценкой согласованности этих результатов и определение величины коэффициента КIB. Результаты оцениваются в баллах. При сумме баллов меньше 2-х диагностируют множественное поражение ОЩЖ, равной или больше 2-х – одной железы.
Заключение. Математическое прогнозирование множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе позволяет уточнить дооперационный диагноз и планировать объем оперативного лечения.
Ключевые слова
Для цитирования:
Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА МНОЖЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ МЕТОДОМ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА. Байкальский медицинский журнал. 2022;1(1):50-56. https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56
For citation:
Ilyicheva E., Bersenev G. Prediction and diagnosis of sporadic multiglandular parathyroid disease by the method of mathematical analysis. Baikal Medical Journal. 2022;1(1):50-56. (In Russ.) https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56
Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – третье по распространенности эндокринологическое заболевание [1]. В 80-85 % наблюдений встречается солитарное, а в ¼ - множественное поражение околощитовидных желез (ОЩЖ) [2]. Учитывая автономную повышенную продукцию паратиреоидного гормона (ПТГ), единственное радикальное лечение ПГПТ – хирургическое [3].
Сложность клинико-лабораторного прогнозирования, низкая чувствительность методов визуализации, неоднозначность оценки эффективности операции интраоперационным мониторингом интактного паратиреоидного гормона (ИМиПТГ) – составляющие проблемы множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ.
Чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) – 41,8 %, сцинтиграфии – 34,5 % и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) – 64,3 % [4]. Несоответствие результатов исследований составляет 38% [5]. При аденоме одной ОЩЖ использование двух методов визуализации (УЗИ + сцинтиграфия) повышает точность до 99 % [6]. ИМиПТГ при патологии одной ОЩЖ в 90 % можно говорить о радикальности паратиреоидэктомии. При множественном поражении ОЩЖ ИМиПТГ у 20-45 % пациентов нет оснований судить о радикальности оперативного лечения [7].
Для прогнозирования множественного поражения ОЩЖ и выбора оптимального хирургического доступа предложены шкала CaPTHUS, которая ориентируется на 5 критериев (уровень общего кальция крови, ПТГ, данные УЗИ, сцинтиграфии и согласованность данных двух методов), каждому из которых присваивается 1 балл. Значение шкалы CaPTHUS ≥ 3 баллов должно свидетельствовать о поражении одной железы, при < 3 баллов – множественное поражение ОЩЖ [8]. Разработан индекс Висконсина (WIN), учитывающий предоперационные значения общего кальция и ПГТ, произведение которых дает значение индекса. Выделяют три класса: индекс WIN≥ 1600; 800-1600; ≤ 800. Значение индекса WIN ≥ 1600 – высокая вероятность солитарной аденомы ОЩЖ, а при индексе ≤ 800 – множественное поражение ОЩЖ [9]. Изучая их репрезентативность, Loredana De Pasquale et al. сообщили, что шкала CaPTHUS позволила спрогнозировать множественное поражение ОЩЖ в 25 % случаях, а WIN в 16,7% [10]. Serradilla-Martín M. et al. также отмечают неэффективность WIN в прогнозировании мультифокального поражения ОЩЖ, а шкала CaPTHUS позволила определить множественное поражение в 66 % наблюдений [11].
Цель исследования – разработать шкалу прогнозирования множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе.
Материалы и методы
Проведено одноцентровое проспективное исследование, включающее 208 наблюдений. В исследуемую когорту включены пациенты, независимо от пола и возраста, которым в течение 2019-2021 годов выполнено хирургическое вмешательство по поводу первичного, вторичного (у больных, получающих заместительную почечную терапию) и третичного гиперпаратиреоза (после трансплантации почки). Критерием включения был клинический диагноз ПГПТ, исключения – клинический диагноз вторичного или третичного гиперпаратиреоза, а так же подозрение на наследственный характер ПГПТ. В соответствии с данными критериями в исследование включены 126 пациентов: основная группа – с множественным поражением ОЩЖ с ПГПТ (n=31), сравнения – с солитарной аденомой ОЩЖ с ПГПТ (n=95). Половозрастная характеристика исследуемых представлена в таблице 1.
Таблица 1. Половозрастная характеристика пациентов основной и группы сравнения
| Основная группа Множественное поражение ОЩЖ при ПГПТ (n=31) | Группа сравнения Солитарное поражение ОЩЖ при ПГПТ (n=95) | P | |
Возраст лет, медиана (IQR) | 63,0 (58,0-67,0) | 61,0 (56,0-67,0) | >0,1 | |
Пол
| Жен. n (%) | 30 (96,7) | 85 (89,5) |
>0,1 |
Муж. n (%) | 1 (3,3) | 10 (10,5) | ||
Примечание. Непрерывные данные представлены в виде медианы и межквартильного диапазона (IQR) с расчетом уровня значимости (p) по критерию Манна-Уитни (U). Категориальные данные представлены в виде числа и столбца в процентах, n (%) с расчетом уровня значимости (p) по критерию χ2-квадрата (точный критерий Фишера).
Все клинические, лабораторные и инструментальные исследования проведены на базе одного учреждения – отделение торакальной хирургии ГБУЗ "Иркутская ордена "Знак почета" областная клиническая больница", которое является клинической базой для научного отдела клинической хирургии ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии (далее ИНЦХТ).
Клинико-инструментальное обследование включало демографические (пол, возраст), биохимические показатели крови (креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (2011), общий и ионизированный кальций, альбумин), уровень паратиреоидного гормона, уровень витамина D (кальцидиол), суточная экскреция кальция и фосфора с мочой. Выполнялось ультразвуковое исследование органов живота, а также остеоденситометрия с определением T-критерия для верификации формы ПГПТ. Анатомические особенности ОЩЖ оценивали на основании УЗИ и сцинтиграфии. Исследовался уровень альбумин-скорректированного кальция и паратиреоиного гормона на первые сутки после операции. Проводилось гистологическое исследование операционного материала.
Основной конечной точкой исследования была разработка шкалы прогнозирования поражения ОЩЖ при сПГПТ (Приоритетная справка №2022121240 от 03.08.2022).
Статистический анализ данных проводили на основании пакета программ Statistica 10.0 for Windows (лицензия № AXAR402G263414FA-V).
На первом этапе выполнялся как описательный, так и сравнительный анализ с использованием методов непараметрической статистики. Непрерывные данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (IQR – interquartile range, межквартильный диапазон). Определение статистической значимости различий для непрерывных данных (р) в сравниваемых выборках проведено по критериям Манна – Уитни (U) и Краскела-Уоллиса (H), определение статистической значимости различий для категориальных данных (р) - по критериям Пирсона (χ2), Фишера. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
На втором этапе проводился корреляционный анализ статистически значимых параметров на основе ранговых корреляций Спирмена, после этого многофакторный анализ согласующихся пар признаков методом множественной фиксированной нелинейной регрессии.
Для сравнения к исследуемой когорте пациентов применяли шкалу CaPTHUS и WIN.
Оперативные вмешательства проводили мониторируя иПТГ. Оценивали иПТГ через 10 минут после паратиреоидэктомии, и при его снижении на 50 % и более (Венские критерии) операцию считали завершенной. Когда понижение иПТГ через 10 минут после паратиреоидэктомии составляло менее 50 % - проводилась традиционная двусторонняя ревизия шеи с повторными пробами и ПТГ.
Оценивали диагностическую чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС), положительную прогностическую ценность (ПЦПР), отрицательную прогностическую ценность (ПЦОР) и точность (ДТ) предложенной шкалы.
Результаты
Выявлены характерные для множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ изменения показателей фильтрационной функции почек (p≤0,01), уровень альбумин-скорректированного кальция (p≤0,05) и ПТГ(p≤0,05), а также несогласованность двух методов предоперационной локализации (УЗИ и сцинтиграфия) (p≤0,01) (таблица 2).
Таблица 2. Характерные признаки множественного поражения при ПГПТ
Характеристика | Основная группа множественное поражение ОЩЖ (n=31) 100 % | Группа сравнения солитарное поражение ОЩЖ (n=95) 100% | P1 | P2 | P3 | ||
СКФ≥60 (n=75) 100% | СКФ<60 (n=20) 100% | ||||||
Ca скорректированный по альбумину (референсные значения 2,1-2,6 ммоль/л); медиана (IQR) | 2,63 (2,54-2,76) | 2,63 (2,53-2,76) | 2,78 (2,76-2,87) | > 0,1 | ≤ 0,05 | > 0,1 | |
ПТГ (референсные значения 15,0 – 68,3 пг/мл); медиана (IQR) | 149,60 (108,60-213,10) | 159,6 (117,4-276,0) | 237,4 (165,1-546,65) | > 0,1 | ≤ 0,01 | ≤ 0,05 | |
Креатинин (референсные значения менее 0,106 ммоль/л для мужчин, менее 0,08); медиана (IQR) | 0,08 (0,079-0,12) | 0,09 (0,078-0,095) | 0,11 (0,09-0,12) | ≤ 0,01 | ≤ 0,01 | ≤ 0,01 | |
СКФ (>60 мл/мин/1.73м2); медиана (IQR) | 62,00 (44,24-73,00) | 80,0 (73,0-91,0) | 51.5 (47,0-55,0) | ≤ 0,01 | ≤ 0,01 | ≤ 0,01 | |
Согласованность данных УЗИ и сцинтиграфии | да, абс (%) | 0 (0) | 56 (77,3) | 13 (65) |
≤ 0,01 |
≤ 0,01 |
> 0,1 |
нет, абс (%) | 31 (100) | 19 (22,7) | 7 (35) | ||||
Примечание. Непрерывные данные представлены в виде медианы и межквартильного диапазона (IQR) с расчётом уровня статистической значимости (p) по критерию Манна – Уитни (U). Категориальные данные представлены в виде числа и столбца в процентах (абс. (%)) с расчётом уровня статистической значимости (p) по критерию χ2 (точный критерий Фишера). Статистически значимые результаты выделены жирным шрифтом. УЗИ – ультразвуковое исследование; ОЩЖ – околощитовидная железа; СКФ – скорость клубочковой фильтрации. Обозначение уровней значимости: P1 – сравнение основной группы и группы сравнения 1 с СКФ>60; P2 – сравнение основной группы и группы сравнения 1 с СКФ<60; P3 – сравнение группы сравнения 1c СКФ>60 и c СКФ<60.
Установлена сопряженность изменения этих параметров у пациентов с солитарным поражением при рСКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 и для пациентов с множественным поражением ОЩЖ. Для группы ПГПТ с солитарным поражением при рСКФ более 60 мл/мин/1,73м2 сопряженности параметров не обнаружено.
Тестирование с использованием многофакторного анализа позволило получить статистически значимую модель зависимость ПГПТ от рСКФ (Коэффициент множественной регрессии 0,574, коэффициент детерминации 0,330, скорректированный коэффициент детерминации 0,280, p (в модели) = 0,001) .
Установлено: 54 (72 %) больных из группы пациентов с солитарным поражением ОЩЖ с рСКФ>60 находятся в диапазоне рСКФ выше 73 мл/мин/1,73 м2, по сравнению с 7 (22,5 %) из группы множественного поражения ОЩЖ (р≤0,01) (Рисунок 1).
Рисунок 1. Сравнительная характеристика пациентов с ПГПТ с солитарным (рСКФ>60 и рСКФ<60) и множественным поражением ОЩЖ по рСКФ (по формуле CKD-EPI (2011)).
Для дальнейшей дифференцировки пациентов с ПГПТ при уровне рСКФ≤73 мл/мин/1,73 м2 использован коэффициент КIB = уровень ПТГ крови × уровень альбумин-скорректированного кальция крови.
Сравнительный анализ исследуемых групп по уровню коэффициента IB методом Краскела-Уоллиса, позволил установить: 20 (64,5 %) пациентов из группы с множественным поражением ОЩЖ находится в диапазоне значений коэффициента ≤480, по сравнению с 7 (7,36 %) из общей когорты (95) с солитарным поражение ОЩЖ (р≤0,01) (рисунок 2).
Рисунок 2. Сравнительная характеристика пациентов с ПГПТ с солитарным (рСКФ>60 и рСКФ<60) и множественным поражением ОЩЖ по индексу IB при рСКФ ≤ 73 мл/мин/1,73 м2
Тестирование введенного коэффициента и согласованности двух методов предоперационной локализации при уровне рСКФ<73 мл/мин/1,73 м2 с использованием многофакторного анализа позволило получить статистически значимую модель зависимость ПГПТ от данных критериев (Коэффициент множественной регрессии 0,677, коэффициент детерминации 0,459, скорректированный коэффициент детерминации 0,433, p (в модели) = 0,000).
На основании полученной модели возможно ввести шкалу прогнозирования множественного поражения ОЩЖ при спорадическом ПГПТ.
Сумма баллов менее двух определяет возможность множественного поражения ОЩЖ, при сумме равно или более двух баллов – солитарного поражения при спорадическом ПГПТ.
Все 95 пациентов с солитарным поражением находились в диапазоне значения суммы баллов два и более, а с множественным поражением ОЩЖ при ПГПТ - 12 из 31 (38,7%) (p ≤ 0,01 по критерию χ2). В диапазоне значения суммы баллов <2 находились только 18 (61,3%) пациентов с множественным поражением.
В таблице 3 представлены диагностические характеристики предложенных шкал в сравнении с известными методами.
Таблица 3. Операционные характеристики предложенных шкал дооперационного прогнозирования множественного поражения ОЩЖ при спорадическом ПГПТ в сравнении с известными методами прогнозирования/диагностики
Метод | ДЧ | ДС | ДТ | ПЦПР | ПЦОР |
Разработанная шкала | 78,06 | 100 | 79,03 | 100 | 88,78 |
Шкала CaPTHUS | 42,1 | 68 | 55 | 50 | 60 |
Индекс Висконсина (WIN) | 35 | 75 | 55 | 53,8 | 58,06 |
УЗИ | 27,7 | 69,2 | 48,45 | 38,5 | 58 |
Сцинтиграфия | 16,6 | 76,9 | 46,75 | 33,3 | 57,1 |
ИМиПТГ | 72,2 | 92,3 | 82,25 | 86,6 | 82,7 |
Интраоперационная двусторонняя ревизия шеи | 55,5 | 100 | 77,75 | 100 | 76,4 |
Примечание. УЗИ – ультразвуковое исследование; ИМиПТГ – интраоперационный мониторинг интактного паратиреоидного гормона; ДЧ – диагностическая чувствительность; ДС – диагностическая специфичность; ДТ – диагностическая точность; ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата.
Обсуждение
Международные и национальные клинические рекомендации предлагают при единственной аденоме ОЩЖ - селективную паратиреоаденомэктомию с контролем ИМиПТГ [3,12,13]. Консенсусный доклад Европейского общества эндокринных хирургов рекомендует при множественном поражении ОЩЖ при ПГПТ проводить билатеральную ревизию шеи с ИМиПТГ [14]. Главное – прогнозировать множественное поражение ОЩЖ на предоперационном этапе. Между тем в большинстве наблюдений множественное поражение диагностируется интраоперационно, либо в послеоперационном периоде, когда констатируется персистенция заболевания после удаления одной ОЩЖ [14].
Проведенный анализ показал низкую диагностическую точность как предложенных ранее прогностических тестов (CaPTHUS и WIN – 55 %), так и визуальных методов исследования (УЗИ – 48,45 и сцинтиграфия – 46,75 %), что не противоречит данным литературы [4,10,11,14]. Согласованность результатов предоперационной УЗИ и сцинтиграфии при солитарном ПГПТ выявлена в 57,7 % наблюдений и отсутствовала при множественном поражении ОЩЖ (100 %) (критерий χ2, p ≤ 0,01).
В этой связи, предложенная шкала прогнозирования множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ, общий балл которой более двух имеет 100 % положительную прогностическую ценность для выявления пациентов с множественным поражением ОЩЖ при ПГПТ, позволяет заподозрить данный вариант заболевания.
Результаты проведенного исследования показывают, что предложенная шкала предоперационного прогнозирования множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ объективно оценивает ситуацию у пациентов гиперфункцией более одной ОЩЖ при ПГПТ, ее полезность должна быть подтверждена в дальнейших проспективных исследованиях.
Заключение
Прогнозирование множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе методом математического анализа позволяет уточнить дооперационный диагноз и планировать объем оперативного лечения. В сравнении с известными шкалами предложенная основана на оценке стандартных методов обследования пациентов с первичным гиперпаратиреозом; отсутствует необходимость специализированного оборудования, инструментария и дополнительных экономических затрат; позволяет профилактировать персистенцию заболевания; имеет специфичность 96,1 %, точность – 81,35 %, чувствительность – 66,6 %.
Список литературы
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
2. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism, Nat. Rev. Endocrinol. 2018; 14: 115–125. https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104
3. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., Крупинова Ю.А., Воронкова И.А., Ким И.В., и др. Клинические рекомендации по первичному гиперпаратиреозу, краткая версия. Проблемы Эндокринологии. 2021;67(4):94-124. https://doi.org/10.14341/probl12801
4. De Gregorio L, Lubitz CC, Hodin RA, Gaz RD, Parangi S, Phitayakorn R, et al. The truth about double adenomas: Incidence, localization, and intraoperative parathyroid hormone. J Am Coll Surg. 2016: 1044-1052. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.048
5. Lew JI, Solorzano CC, Montano RE, Carneiro-Pla DM, Irvin GL. Role of intraoperative parathormone monitoring during parathyroidectomy in patients with discordant localization studies. Surgery. 2008; 144: 299-306. https://doi.org/10.1016/j.surg.2008.03.039
6. Mihai R, Gleeson F, Buley ID, Roskell DE, Sadler GP. Negative imaging studies for primary hyperparathyroidism are unavoidable: Correlation of sestamibi and high-resolution ultrasound scanning with histological analysis in 150 patients. World J Surg. 2006; 30: 697-704. https://doi.org/10.1007/s00268-005-0338-9
7. Miller BS, England BG, Nehs M, Burney RE, Doherty GM, Gauger PG, Interpretation of intraoperative parathyroid hormone monitoring in patients with baseline parathyroid hormone levels of < 100 pg/mL. Surgery. 2006; 140: 883-890. https://doi.org/10.1016/j.surg.2006.07.016
8. Kebebew E., Hwang J., Reiff E., Duh Q., and Clark O., Predictors of single-gland vs Multigland parathyroid disease in primary Hyperparathyroidism,” Archives of Surgery, vol. 141, no. 8, pp. 777–782, 2006
9. Mazeh H., Chen H., Leverson G., and Sippel RS. “Creation of a “Wisconsin index” nomogram to predict the likelihood of additional hyperfunctioning parathyroid glands during parathyroidectomy,” Annals of Surgery, vol. 257, no. 1, pp. 138–141, 2013
10. Loredana De Pasquale, Eleonora Lori, Antonio Mario Bulfamante, Giovanni Felisati, Luca Castellani, Alberto Maria Saibene, "Evaluation of Wisconsin and CaPTHUS Indices Usefulness for Predicting Monoglandular and Multiglandular Disease in Patients with Primary Hyperparathyroidism through the Analysis of a Single-Center Experience", International Journal of Endocrinology, vol. 2021, Article ID 2040284, 8 pages, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/2040284
11. Serradilla-Martín M, Palomares-Cano A, Cantalejo-Díaz M, et al. Usefulness of the Wisconsin and CaPTHUS indices for predicting multiglandular disease in patients with primary hyperparathyroidism in a southern European population. Gland Surg. 2021;10(3):861-869. doi:10.21037/gs-20-857
12. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the fourth international workshop. J Clin Endocr Metab. 2014; 99(10): 3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413
13. Irvin GL, Solorzano CC, Carneiro DM. Quick intraoperative parathyroid hormone assay: Surgical adjunct to allow limited parathyroidectomy, improve success rate, and predict outcome. World J Surg. 2014; 28: 1287-1292. https://doi.org/10.1007/s00268-004-7708-6
14. Barczyński M, Bränström R, Dionigi G, Mihai R. Sporadic multiple parathyroid gland disease – a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES). Langenbeck’s Arch Surg. 2015; 400: 887-905. https://doi.org/10.1007/s00423-015-1348-1
15. Jones DB Lucas PA Henry Jones J Lucas PA Wilkins WE Changes in blood pressure and renal function after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. Postgrad Med J. 1983;59:350–353.
Об авторах
Елена Алексеевна Ильичева
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
Россия
Россия
доктор медицинских наук, профессор, заведующая научным отделом клинической хирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
Глеб Александрович Берсенев
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
Россия
Россия
аспирант научного отдела клинической хирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
Дополнительные файлы
Рецензия
Для цитирования:
Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА МНОЖЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ МЕТОДОМ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА. Байкальский медицинский журнал. 2022;1(1):50-56. https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56
For citation:
Ilyicheva E., Bersenev G. Prediction and diagnosis of sporadic multiglandular parathyroid disease by the method of mathematical analysis. Baikal Medical Journal. 2022;1(1):50-56. (In Russ.) https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56
Просмотров: 473
